Самарская областная клиническая больница им. М. И. Калинина

отделение переливания крови

Атеросклероз

Ишемическая болезнь сердца (ИБС), ишемия нижних конечностей (ИНК) и другие заболевания, обусловленные атеросклерозом, остаются в России основной причиной смертности взрослого населения. Несмотря на признание атеросклероза полиэтиологическим заболеванием, ведущая роль в развитии этого грозного и коварного заболевания принадлежит нарушениям липидного обмена.

К сожалению, алгоритм лечения пациентов с атеросклерозом до сегодняшнего дня состоит только из следующих этапов: диета, медикаментозное снижение вязкости крови (аспирин), медикаментозное снижение уровня холестерина (статины, фибраты), операция (реконструктивные – в лучшем случае, ампутации нижних конечностей и пересадка сердца – в худших). Не секрет, что эффективность диеты и медикаментозного снижения уровня холестерина – небольшая. Соответственно, остановить развитие атеросклероза данными средствами не всегда представляется возможным.

Патогенетически остановить атеросклероз и даже вызвать регресс стенозов артерий можно только нормализовав уровень липопротеидов низкой плотности (ЛНП), а это стало возможным с помощью эфферентных методов очищения крови.

В последние годы появились методы лечения, вызывающие выраженный реологический эффект в результате селективного или преимущественного удаления из плазмы крови компонентов, повышающих вязкость и тромбогенность крови [фибриноген, ЛНП, триглицериды, липопротеин (а), IgM, a2-макроглобулин], вызывающих нарушение микроциркуляции крови, ухудшение функции эндотелия сосудов, тромбоцитов, эритроцитов, чувствительность к лекарственным препаратам. Эти методы лечения получили название реофереза и осуществляются путем применения специальных каскадных плазменных фильтров (реофильтры).

Многочисленные исследования эффективности немедикаментозной и медикаментозной профилактики и терапии атеросклероза проводятся в настоящее время  в разных странах. Результаты завершенных и текущих исследований подтверждают эффективность снижения уровня холестерина ЛПНП и повышения уровня холестерина ЛПВП. Снижение уровня холестерина ЛПНП на 1% уменьшает риск ИБС на 2%, а повышение уровня холестерина ЛПВП на 1 мг% уменьшает риск ИБС еще на 2—3%. Эти данные получены при

обследовании мужчин среднего возраста с исходным уровнем общего холестерина более 260 мг%. Начальная цель лечения — снижение уровня холестерина ЛПНП до 130 мг%. Однако по данным ангиографии регрессия атеросклеротических бляшек у больных ИБС и ИНК отмечается только при снижении уровня холестерина ЛПНП до 100 мг%. Этот

показатель считают идеальным.

Таблица 1. Сравнительный реологический эффект (в %) методов терапевтического гемафереза (по материалам ЦКБ Управления Делами Президента РФ).

Реологический параметр

НП

КПФ

Холестерин

-45

-67

Триглицериды

-48

-54

ЛНП

-45

-72

ЛВП

-39

-30

Лп (а)

-40

-70

Фибриноген

-49

-63

Вязкость плазмы

-20

-16

Примечание.  ЛНП – липопротеиды низкой плотности; НП – непрерывный плазмаферез; КПФ – каскадная плазмофильтрация

 

За последнее время, благодаря бурному развитию клеточных технологий, в случаях  выраженного стеноза артерий, альтернативой оперативному лечению могут стать новые  методы  клеточной терапии (аутотрансплантации гемопоэтических клеток), позволяющие восстановить кровообращение в ишемизированных зонах за счет появления новых артериальных коллатералей, образующихся из собственных гемопоэтических клеток (ГПК).  

Таблица №2. Некоторые данные по клеточной аутотрансплантации при ИНК в клинике.

Исследование

n =

Патология

Вид клеток

Результаты

Tateishi-Yuyama E, et al. 2002 [12]

43

Атеросклероз

Мононуклеары КМ, ПК

Уменьшение болей в покое (80%), развитие коллатерального кровообращения (ангиографически) – 60%, улучшение индекса перфузии и давление кислорода в 1.5-2 р. – 100%, заживление язв, усиление болей (ухудшение) – n=2

Matsui K, et al.

2003 [17]

5

хр. заболевания периферических артерий

Мононуклеары КМ и ПК

Улучшение индекса перфузии и давление кислорода – у всех

Kudo FA, et al. 2003 [19]

2

Атеросклероз, диабетическая стопа (ангиопатия)

Мононуклеары ПК, обогащённые фракцией CD34+ клеток после цитокиновой мобилизации

Уменьшение болевого синдрома,

улучшение индекса перфузии,

давление кислорода – без динамики, ангиография – развитие коллатералей

Higashi Y, et al. 2004 [13]

7

хр. заболевания периферических артерий

Мононуклеары КМ, ПК

Увеличение времени ходьбы без боли, улучшение индекса перфузии и давления кислорода, ангиографических показателей

Huang PP, et al. 2004 [14]

5

Атеросклероз

Мононуклеары ПК, обогащённые фракцией CD34+ клеток после цитокиновой мобилизации

уменьшение или исчезновение болей – у всех,

улучшение показателей - кровоток по допплеру, перфузионный индекс и давление кислорода – у 4 из 5.

Teiji O. 2004 [15]

8

Атеросклероз, болезнь Бюргера

Мононуклеары КМ

Быстрое заживление язв на 4 из 9 конечностях, улучшение ангиографических показателей в 7 конечностях из 9

Сокращения: КМ - костный мозг, ПК - периферическая кровь.

Таким образом, за последние годы были получены клинические данные, демонстрирующие безопасность и эффективность метода клеточной аутотрансплантации для лечения больных с ИНК. Взрослые гемопоэтические клетки могут быть получены у пациентов 2 способами: 1- из костного мозга, 2 - из периферической крови.  Минусами 1 способа являются: 

 - травматизация пациента во время забора костного мозга из тазовых костей под наркозом;

- недостаточное количество гемопоэтических клеток в аспирате костного мозга, а соответственно необходимость повторных пункций таза, либо культивирование клеток в питательной среде и как следствие возможность инфекционной контаминации и отсутствие уверенности в нужной дифференцировки стволовых клеток.

Второй способ получения  ГПК лишен этих недостатков. Единственным его минусом является высокая стоимость, поскольку забор ГПК из периферической крови осуществляется после предварительной цитокиновой стимуляции пациента дорогостоящими препаратами (колониестимулирующие факторы).  


Исходя из всего вышеперечисленного, целесообразно лечение пациентов с атеросклерозом проводить в соответствии со следующим алгоритмом:

- при умеренной выраженности стеноза артерий – начинать с консервативной терапии, включающей в себя гипохолестериновую диету, допустимую двигательную активность, холестеринснижающие препараты, процедуры эфферентной терапии (плазмаферез, каскадная плазмофильтрация, озонотерапия). При достаточной эффективности консервативной терапии (компенсация кровообращения при контроле объективных показателей перфузии крови через стенозированные артерии), регрессе стенозов – продолжать консервативную терапию;

- при выраженном стенозе артерий, малоэфективности консервативного лечения, при отсутствии экстренных показаний к ампутации н/к – применять технологию аутотрансплантации гемопоэтических клеток периферической крови под лабораторным контролем количества пересаженных стволовых клеток с последующим объективным контролем перфузии крови в зоны ишемии.    

Учитывая актуальность проблемы, оснащенность необходимым оборудованием, имеющийся опыт медицинского персонала в данных направлениях лечения, целесообразно использовать потенциал отделения переливания крови в лечении пациентов с вышеуказанной патологией.

Литература
1. Коновалов Г.А. Экстракорпоральные методы афереза липопротеидов низкой плотности в лечении больных с тяжелыми формами наследственной гиперхолестеринемии.Автореф. ... дисс. д-ра мед. наук. М., 1989; 48 с.
2. Коновалов Г.А., Чебышев А.Н., Звездкин П.В. и др. Кремлевская медицина. Клин. вестн. 2001; 4: 48–54.
3. Коновалов Г.А., Абрамов С.Ю., Звездкин П.В. и др. Кремлевская медицина. Клин. вестн. 2002; 2: 9–13.
4. Peter Schuff-Werner. Jpn J Apheresis 1997; 16 (1): 25–30.
5. Карнеева О.В., Коновалов Г.А., Дорощенко Н.Э., Смольников В.С. Кремлевская медицина. Клин. вестн. 2002; 2: 60–1.
6. Филоненко И.В., Акопян В.С., Коновалов Г.А. и др. Кремлевская медицина. Клин. вестн. 2002; 2: 51–4.

 

7. Tateishi-Yuyama E, Matsubara H, Murohara T, et al. Therapeutic angiogenesis for patients with limb ischaemia by autologous transplantation of bone-marrow cells: a pilot study and a randomized controlled trial. Lancet 2002; 360: 427–435
8. Higashi Y, et al. Autologous bone-marrow mononuclear cell implantation improves endothelium-dependent vasodilation in patients with limb ischemia. Circ 2004; 109: 1215-1218
9. Huang PP, et al. Autologous transplantation of peripheral blood stem cells as an effective therapeutic approach for severe arteriosclerosis obliterans of lower extremities. Thromb Haemost 2004; 91: 606-609
10. Teiji O. Treatment for limb ulcer with severe ischemia: therapeutic angiogenesis by autologous transplantation of bone-marrow. Wound Repair Regen. 2004; 12; 1: A5 (abstract)
11. Esato K et al. Neovascularization induced by autologous bone marrow cell implantation in peripheral arterial disease. Cell Transplant 2002; 11; 8: 747-752
12. Matsui K, et al. Therapeutic angiogenesis by transplantation of autologous bone marrow and peripheral blood mononuclear cells in patients with peripheral arterial disease. Int J Angiol 2003; 12; 3: 155-161
13. Hasebe H, et al. Therapeutic angiogenesis by autologous transplantation of bone-marrow cells in a patient with progressive limb ischemia due to arteriosclerosis obliterans: a case report. J Cardiol 2004; 43; 4: 179-183
14. Kudo FA, et al. Autologous transplantation of peripheral blood endothelial progenitor cells (CD34+) for therapeutic angiogenesis in patients with critical limb ischemia. Int Angiol 2003; 22; 344-348
15. Matsubara H. Therapeutic angiogenesis for patients with critical limb ischemia using autologous bone marrow cell transplantation. Nippon Naika Gakkai Zasshi (japan) 2003; 10; 92; 5: 877-883

 

 

Поликлиника СОКБ, 1 этаж. Отделение переливания крови.
Телефоны контакта: 956-36-11 (ординат.), 956-22-26 (завед.)